Actavis Bulgaria

Лекарствени реакции

Форма за предоставяне на първоначална информация за нежелана лекарствена реакция (НЛР)

Указания за попълване на формата

Моля, чрез този формуляр съобщавайте всички подозирани НЛР, наблюдавани при употреба на лекарствени продукти на фирма "Актавис".

При наблюдаване на НЛР, моля не се колебайте да изпратите съобщение, като предоставите минималното количество данни необходими за регистриране на тази реакция. Ние ще потърсим незабавно контакт с Вас за допълнителна информация и уточняване.

Този документ е поверителен! Информацията от Вашите съобщения се обработват при строго спазване на принципа за конфиденциалност. Идентичността на пациента не се разкрива никога.

С благодарност ще приемем всички съобщения, изпратени от лекари, стоматолози, фармацевти и други медицински специалисти. Пациентите, които смятат, че при тях са се появили нежелани реакции от предписаните им лекарства, могат да съобщят за това, като в последствие данните трябва да бъдат потвърдени от лекуващия лекар.

За да бъде валидно съобщението, моля задължително попълнете данните в полетата, означени с / * /.

Формата съдържа следните основни раздели:

Данни за пациента - инициали, възраст и пол, като задължително трябва да бъде попълнено поне едно. Тези данни са от особено значение за избягване на дублирани съобщения, за оценка и при необходимост за проследяване на случая.

Нежелана реакция - необходимо е кратко описание на реакцията, начало, продължителност, изход, допълнителна информация, която считате за важна.

Подозирано лекарство - кратко описание на подозираното лекарство, име, дневна доза, начало, край, изход. В някой случай се подозира само едно лекарство като причина за нежеланата реакция дори и когато болният е на комбинирана терапия. Тогава в графата се попълва информация само за това лекарство, а останалите лекарства се посочват в следващия раздел.

Други неподозирани лекарства - В този раздел се отбелязват всички лекарства, които пациентът приема едновременно с подозираното лекарство.

Данни за съобщителя - данните са необходими за приемане на съобщението за действително и за осъществяване на обратна връзка (потвърждаване получаването на съобщението, резултати от оценката, изпращане на допълнителна информация при необходимост).

Благодарим за проявената активност от Ваша страна.

Данни за 24ч. контакт и съобщаване:

Тел: 02/ 489 95 82
e-mail: Safety.Bulgaria@teva.co.il

Красимира Петкова – Локално лице по лекарствена безопасност, GSM: +359 885 058 050

Докладвай за нежелана реакция

  • go back