Actavis Bulgaria

left_part_rounded

Лекарствени реакции

Информацията, която предоставите в тази форма ще бъде записана от Актавис – компания на Тева, като част от нейните законови задължения по лекарствена безопасност. Тази информация може да бъде споделена с други юридически лица на Тева, както и национални и Европейски регулаторни органи, с цел тя да бъде оценена и съпоставена с други нежелани събития, регистрирани за този продукт или активно вещество, за да се оцени съотношението полза-риск на лекарствата, които сте употребили, и ако е необходимо да се актуализира продуктовата информация. Информацията, която предоставяте днес, ще бъде обработена в съответствие с приложимото законодателство за защита на личните данни и може да бъде обработена и съхранявана извън ЕС въз основа на одобрен механизъм за законно прехвърляне. Ако не сте съгласни вашата информация да бъде използвана по гореспоменатите начини и желаете да откажете нейната обработка или искате да получите достъп, да поправите или изтриете личната си информация, моля, информирайте ни на електронна поща: EUprivacy@tevaEU.com. По‑подробна допълнителна информация може да бъде намерена тук. Ако Вие не сте обект на това съобщение, въпреки че не е необходимо да получавате съгласието на пациента да подадете информация, трябва да насочите пациента към това известие.

* Означава задължително поле

Данни на пациента
Инициали:
Възраст:
Пол:
Нежелана реакция:
* Описание на реакцията:
Изход:






Допълнителна информация, която считате за важна:
Подозирано лекарство
* Име на лекарствения продукт:
Начин на приложение:
Дневна доза:
Начало на приема:
Край на приема:
Прием на други неподозирани лекарствени продукти:
Данни на съобщаващия
Име:
Адрес:
      * Поне едно от следните средства за контакт
Телефон:
E-mail:
Дата на попълване: