ACTAVIS SERBIA

left_part_rounded

Reakcija na lek

Podaci o pacijentu/izveštaču
Ime i prezime:
Datum rođenja:
Pol:
Neželjena reakcija
Opis reakcije:
Ime reakcije:
Reakcija posle:

Podaci o leku na koji se sumnja da je izazvao neželjenu reakciju
Lek na koji se sumnja:
Ime proizvoda:
Način primene:
Dnevna doza:
Početak primene leka:
Prestanak primene leka:
Ako uzimate druge lekove, molim Vas navedite koje:
Lek bez reakcije:
Podaci o izveštaču:
Ime:
Adresa:
      Kontakt podaci o izveštaču:
Telefon:
Mobilni telefon:
E-mail:
Datum popunjavanja:

Preuzmi formu (PDF, 60KB)

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije

Prijavljivanje neželjenih reakcija na lekove